Allegato 1)

Avviso pubblico per l’assegnazione di premi in denaro a studenti meritevoli/atleti

Domanda di partecipazione

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
nato/a a __________________________________________________________ il ___/___/_____ residente a __________________________ indirizzo _____________________________ n. ______
codice fiscale _______________________________ Telefono_______________________________ indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____________________________ 
in qualità di:  
                    studente maggiorenne destinatario del premio

oppure se lo studente è minore
in qualità di: 
             genitore sullo studente/atleta ______________________________________________
nato a ____________________________________ il _________________________________
 
CHIEDE
 
la concessione del premio per studenti meritevoli-atleti iscritti e frequentanti il primo e secondo ciclo del sistema educativo delle istituzioni scolastiche e formative pubbliche o paritarie   

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 
DICHIARA

•	di aver preso visione dell’Avviso pubblico in oggetto e di accettarne tutte le condizioni in esso contenute,
•	di essere/che lo studente-atleta è residente ad Alezio dal 2023; 
•	di aver frequentato  la classe _____  nell’a.s. 2023/24 presso l’Istituto scolastico denominato: _________________________________________________ sito in ____________________ via _____________________________ n. _______   con una valutazione di ___________ (farà fede ultimo documento di valutazione giugno 2024)

•	di essere/che lo studente-atleta è tesserato con l'associazione o società sportiva dilettantistica denominata ______________________________________________________, con sede in _____________________, affiliata alla Federazione sportiva nazionale o disciplina sportiva associata riconosciuta dal C.O.N.I. ________________________________ (denominazione); 
•	di essere/che lo studente-atleta è un atleta NON professionista e non appartiene per professione ai gruppi sportivi militari; 
•	di aver raggiunto/che lo studente-atleta ha raggiunto uno dei seguenti risultati sportivi INDIVIDUALI nella seguente disciplina: (specificare posizione in classifica e tipologia campionato e categoria: nazionale/regionale/provinciale) 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Svoltasi (indicare la località presso la quale si è tenuta la gara) _________________________
___________________________________________________________________________
Conseguito in data ____________________________________________________________

Il sottoscritto chiede che, in caso di assegnazione della borsa di studio, la liquidazione del premio avvenga tramite accreditamento sul seguente conto corrente: 

Codice IBAN 
I	T	 	 																							
 
 intestato a: ___________________________________________________________________

Si allega: 
•	copia fotostatica del documento di identità del dichiarante e del beneficiario
•	copia ultimo documento di valutazione scolastica anno 2023/2024
•	Copia attestante risultati sportivi ottenuti nel 2023 e/o 2024
 
Informativa ai sensi della normativa in materia di protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679): 
-	i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: concessione Premio; 
-	il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; 
-	il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; 
-	titolare del trattamento è il Comune di Alezio 
-	in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui alla normativa di riferimento. 

Data  ________________ ______  	 	 	Firma _________________________________