Allegato “A”

                                                                                               Comune di ALEZIO
                                                                       Via San Pancrazio, n.34 
                                                              73011 Alezio (LE)

DOMANDA DI RIMBORSO SPESE
PER INTERVENTI EDUCATIVI/RIABILITATIVI 
PER MINORI AFFETTI DA DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO e di disturbo del neurosviluppo
(ai sensi della DGC n.50 del 20/05/2026 e della Determinazione n. 419/R.G. del 26/05/2026)

Scadenza termini presentazione istanza: ore 12:00 di lunedì 08 giugno 2026

Il/la  sottoscritto/a …………..…………………............................................………...........................
nato/a a  	………….…………..…………….. il ………………..………………….
residente a ………………………………...… in via ………….……………………………..n. .…...
C.F. ………...………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………Cell. ………………………email:………………………………………….. 
Pec: ………………………………………. alla quale elegge domicilio digitale

in qualità di genitore/tutore  di ………………………………..………………………………………
nato/a a .………….……………………………………………………………………. il ………….. 
residente a ………………………………………..… in via ……………………………….….. n. ….
C.F. ……………………………….…………………………………………………………………...
CHIEDE
-	La concessione di un rimborso per le spese sostenute in favore del minore per programmi e trattamenti educativi/ riabilitativi/ psicologici e comportamentali strutturali (quali ad esempio il metodo ABA, logopedia, ecc) attraverso la frequenza di centri riabilitativi specializzati e accreditati ai sensi del Regolamento Regionale 8 luglio 2016, n.9 o attraverso supporti professionali privati a domicilio con comprovata e documentata formazione ed esperienza, finalizzati a garantire loro migliori condizioni esistenziali e favorire il migliore adattamento possibile alla vita quotidiana sin dai primi anni di vita, nell’ottica di una tempestività, intensività e specificità degli interventi.
A tal fine,
DICHIARA
che nel periodo 01/01/2025-31/12/2025 si è avvalso di programmi e interventi educativi/ riabilitativi/psicologici/comportamentali strutturali (quali ad esempio il metodo ABA, logopedia ecc.) e, pertanto:

 di aver sostenuto la relativa spesa pari ad € _________________, pertanto allega documentazione originale con quietanza attestante l’importo della spesa sostenuta ai fini della quantificazione del rimborso delle stesse;

 di non aver usufruito, per far fronte a tale spesa, dei Buoni Servizio riconosciuti dalla Regione Puglia o di altre forme di contribuzione economica nazionale e regionale, per il periodo suindicato;
oppure
 di aver usufruito, per far fronte a tale spesa, dei Buoni Servizio riconosciuti dalla Regione Puglia o di altre forme di contribuzione economica nazionale e regionale per un importo mensile di € ______________ pari ad € _________________ per il periodo sopraindicato;

Il/la sottoscritt__, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi del DPR.n° 445/2000, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA inoltre

(barrare obbligatoriamente tutte le voci che interessano)

 di essere Cittadino/a  italiano/a
 di essere Cittadino/a di uno Stato appartenente all'Unione Europea in possesso di Attestazione di iscrizione anagrafica di cittadino dell’Unione ai sensi del D.L. del 6 febbraio 2007 n.30;
 di essere Cittadino/a di uno Stato non appartenente all'Unione Europea in possesso di carta di soggiorno o permesso di soggiorno;
x che il minore beneficiario è residente nel Comune di Alezio; 
x che nessun componente del proprio nucleo familiare ha presentato per l’iniziativa di cui alla presente medesima domanda presso codesto Comune; 
x di avere preso visione integrale di quanto indicato e riportato nell’Avviso Pubblico;
x di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di Finanza, presso gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4, comma 2, del D.Lgs. 31 marzo 1998 n° 109, e 6 comma 3,  del D.P.C.M. 7 maggio 1999, n° 221, e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze, anche in ottemperanza all’art. 71 del  precitato T.U. approvato con D.P.R. n° 445/2000, oltre che con i dati del portale Inps, cui verrà inviata comunicazione relativa l’eventuale erogazione del rimborso delle spese sostenute e documentate;

x che tutta la documentazione allegata in copia alla presente domanda è conforme all’originale ed è documentabile su richiesta delle Amministrazioni competenti;

x di autorizzare il versamento dell’eventuale rimborso spese concesso sul:

 c/c bancario     c/c postale     carta prepagata Codice IBAN
 
I	T																									

	Intestato a _______________________________________ (di cui allega fotocopia);
x di autorizzare il Comune di Alezio al trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR UE 679/2016 e all’accesso al portale Inps, al fine di verificare la corrispondenza al vero delle dichiarazioni sostitutive rese.

Data_______________                         IL/LA DICHIARANTE ______________________(Firma)  

A sostegno di quanto dichiarato, allega i seguenti documenti:
 certificazione della diagnosi del disturbo dello spettro autistico e di altri disturbi del neuro-sviluppo del minore;
 copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e del codice fiscale del sottoscrittore dell’istanza (DPR n.445/2000) e del minore;
 documentazione fiscale in originale con quietanza attestante le spese sostenute nel periodo di riferimento 01/01/2025-31/12/2025;
 copia del codice Iban del soggetto richiedente;

Informativa sul trattamento dei dati personali
(Artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati)

Il Comune di Alezio informa che i dati personali, economici e sanitari raccolti con la presente domanda saranno trattati nel rispetto assoluto dei diritti del minore e della massima riservatezza.
•	Titolare del trattamento: Comune di Alezio, Via San Pancrazio 34, 73011 Alezio (LE) – PEC: protocollo.comune.alezio@pec.rupar.puglia.it
•	Designato del trattamento: Responsabile del Settore Servizi Sociali.
•	Responsabile della Protezione Dati (DPO): Dott. Salvatore Fai – Email: salvatorefai@libero.it - PEC: salvatorefai@pec.it

1. Finalità e Base Giuridica
I dati sono raccolti esclusivamente per l'istruttoria, la verifica dei requisiti e l'erogazione del contributo economico. La base giuridica risiede nell'esecuzione di un compito di interesse pubblico e di rilevante interesse pubblico nel settore della protezione sociale (art. 6, par. 1, lett. e; art. 9, par. 2, lett. g, GDPR).

2. Tipologia di Dati e Tutela Rafforzata della Salute
Il Comune tratta dati anagrafici, la situazione economica (ISEE) e dati relativi alla salute (diagnosi, certificazioni mediche, verbali L. 104/92) del minore.

3. Modalità, Comunicazione e Conservazione
•	Modalità: Il trattamento avviene con strumenti informatici e cartacei, a opera di personale autorizzato e vincolato al segreto d'ufficio.
•	Comunicazione: I dati potranno essere comunicati solo a enti competenti per verifiche d'ufficio (ASL, INPS, Guardia di Finanza) o tesoreria per il pagamento.
•	Conservazione: I dati saranno conservati per il tempo previsto dalle norme sulla conservazione degli atti amministrativi comunali.
5. Diritti dell'Interessato e Reclamo
Il genitore/tutore può esercitare i diritti di accesso, rettifica, cancellazione o limitazione (artt. 15 e ss. GDPR) scrivendo al Titolare o al DPO. Ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it).

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SANITARI
Il/La sottoscritto/a, in qualità di genitore/tutore legale del minore, letta la presente informativa, ACCONSENTE al trattamento dei dati personali e delle categorie particolari di dati (dati sanitari/diagnosi) del minore, per le sole finalità legate alla gestione della presente domanda di contributo.

Alezio (LE), data__________________					    firma

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